「もう一度、自分の足で歩きたい」に答えられるプロになる　FRB_202609

FRB 研修テキスト｜廃用症候群の高齢者の歩行獲得編

「もう一度、自分の足で歩きたい」に応えられるプロになる

筋トレだけでは歩けない理由がわかる。重心・歩行周期・福祉用具から組み立てる段階的アプローチ

歩けなくなった瞬間から、ご利用者様の心と体は一気に弱っていきます。本テキストでは、その流れを食い止め、もう一度歩ける体へ導くための「見る力」と「組み立てる力」を、講義の内容に沿って一つずつ丁寧に整理しました。

目次

第1章　問題定義

01　はじめに：本講義が目指すゴール

02　廃用症候群と歩行の深い関係

03　廃用症候群の悪循環を理解する

04　歩行獲得の目標値とバランスの正体

第2章　原因と問いかけ

05　歩行を阻むボトルネック

06　筋トレだけでは歩けない理由

07　重心と床反力から見る歩行介助

08　歩行周期でエラーを見つける

第3章　対策

09　段階的アプローチの大原則

10　歩行周期別のアプローチ実践

11　臥位・座位・立位のトレーニング

12　歩行器・福祉用具の選び方と提案の作法

13　質疑応答から学ぶ臨床のコツ

第4章　まとめ

14　本講義の重要ポイント

15　振り返りワーク・受講者の声・運営より

これまでの研修では、寝返り・起き上がり・立ち上がり・立位と、基本動作を順番に学んできました。今回のテーマは、その総仕上げとなる歩行です。廃用症候群の高齢者が歩行を獲得するための身体機能リハビリテーションを、段階的なアプローチと評価・介入の実際という視点から学びます。

本講義のゴールは、次の3つです。

施術者としての経験はもちろん大切です。しかし、ご利用者様ご本人、ご家族、ケアマネジャーに納得していただき、より早く、より確実に結果を出すためには、経験に科学的な裏付けを重ねることが欠かせません。

廃用症候群の根本原因は、不動と低活動です。起き上がらない、歩かないという状態が続くことで、心身の機能が次々と低下していきます。

中でも歩行は、廃用の進行を左右する最も大きな要素です。講義では次のような臨床での実感が語られました。

• 歩かなくなると、認知機能の低下が一気に加速する
• それまで元気に歩けていた方が、何かのきっかけで歩けなくなると、生命が脅かされることもある
• こうした傾向は経験則だけでなく、研究でも報告されている

廃用症候群の基礎知識

体力の低下は、専門的には運動耐容能の低下と呼びます。少し起こして歩いただけで「もう疲れた、無理です」となる場面は、廃用症候群のご利用者様では珍しくありません。

廃用症候群は、一つの機能低下が次の機能低下を呼ぶ連鎖が特徴です。この流れを頭に入れておくと、目の前のご利用者様がどの段階にいるのかを把握しやすくなります。

そして、ご利用者様ご本人も施設のスタッフも「このままだと転んでしまう」と感じるため、ますます歩かなくなります。その結果、筋力・関節・バランスがさらに低下するという悪循環が完成してしまうのです。

歩行障害の全体像

廃用症候群と歩行障害を結びつけて考えると、主に次の要素が関わっています。

• 全身機能の低下：心肺機能の低下、起立性低血圧など
• 筋力の低下
• 関節拘縮：歩行では特に股関節・膝関節・足関節が問題になる
• 認知機能の低下
• 転倒への恐怖：怖さからさらに歩かなくなる

歩行獲得に向けた目標値

バランスという「単独の機能」は存在しない

ぜひ覚えておきたいのが、バランスとは、いくつもの機能が合わさって生まれる能力だという考え方です。

筋力や可動域は、触ったり動かしたりすれば評価しやすい要素です。一方で固有受容感覚は目に見えないため、つい忘れがちです。体重をかけない、関節を動かさない生活が続くと、この感覚はどんどん低下していきます。

講義で示された、歩行獲得を妨げる主なボトルネックを整理します。上から順に、優先的に確認したい項目です。

疼痛は「筋力・拘縮以前」の問題

息切れもなく、血圧も安定し、筋力も可動域もある程度ある。それでも痛くて歩けないというご利用者様は少なくありません。この場合は、まず痛みを取ることが最優先です。

• 高齢者の歩行を妨げる痛みで最も多いのは膝関節
• 腰の痛みも多い。圧迫骨折の方は横になっていると痛くないのに、起き上がると痛くて歩行練習ができない
• 肩の痛みは、歩行器を使えないなどの例を除けば、歩行への影響は比較的小さい
• 痛みを取る手段は、注射を含む薬物療法など様々。私たち施術者にできることは、自分の手で痛みを取ること

「筋力が大切なら、筋トレをすれば歩けるようになる」。実は、ここに多くの施術者が陥りやすい落とし穴があります。筋トレを頑張ってもらったのに歩けない、という経験はありませんか。

高齢者の歩行障害の多くは、重心をどう移すか、どこで力を入れて、どこで力を抜くかというタイミングのずれから生じています。

膝が痛い方に多い「固めて歩く」パターン

膝に痛みのある高齢者は、脚全体をガチッと固めて一本の棒のようにして、ペンギンのように歩くことがよくあります。これは痛いからそうしているだけではなく、力をスッと抜くタイミングや重心の移し方がうまくできていないために起こっています。

健康な人は、力が入る場面と抜ける場面が自然に切り替わっています。歩行獲得には、この運動の切り替え、すなわち協調性へのアプローチが欠かせません。1足す1が2になるような単純な足し算のアプローチではないことが、歩行の難しさであり面白さでもあります。

全身を見る：多臓器システムの視点

不活動による悪循環は、筋肉や関節だけにとどまりません。筋・関節、精神機能、栄養状態、心肺機能、循環器系が互いに影響し合っています。歩けない原因を考えるときは、常に全身を視野に入れておきましょう。

力学的に見ると、人の運動は重力・床反力・重心の3つによって操作されています。つまり、重心を適切に操作するように介助すれば、ご利用者様はぐっと歩きやすくなるのです。

重心の位置と動き方

歩行介助の際、多くの方は腰のベルトのあたりを持ちます。これは、無意識のうちに第2仙骨付近の重心を操作しているということです。

脳卒中のデータから学べること

講義では比較として、脳卒中の方の重心と床反力のデータも紹介されました。

• 麻痺側で支える時期は、重心の上下の変化が小さい。ただし波の形自体は保たれている
• だからこそ、重心をしっかり持ち上げるように操作してあげると歩きやすくなる
• 床反力は、健常者ではきれいな二つの山を描く。麻痺側は立ち上がりが遅く、体重を支えている時間も短い
• 重心が下がったとき、床反力が高まることで重心は再び上がる。この相互関係を知っておくと介助がしやすくなる

歩行は全部で8つの相に分けられます。歩行獲得という視点では、次の4つの場面を重点的に観察することが、エラーを見つける近道です。

3つのロッカー機能

足部は、転がる支点を順番に移しながら体を前へ運びます。これをロッカー機能と呼びます。

高齢者に多いエラー

高齢者は足関節が硬く、ヒールロッカーが働かないことが多くあります。踵で受け止めて足首がパタッと下りる動きがないため、重心が上がらず、そのまま前に進めない。これがすり足歩行の大きな原因です。

また、ミッドスタンスで足関節の背屈が出ないと、すねが前に倒れず推進力が得られません。その結果、足踏みをしているような歩き方になってしまいます。

歩行の前には、臥位、座位、立位という段階があります。歩けない方に対して、すぐに歩行練習を始めるのは絶対に避けるべきです。理由はシンプルで、事故が起こるからです。

寝返りや起き上がりの練習で学んだ重心移動は、歩行中の重心移動の土台そのものです。臥位から座位、座位から立位へと、一段ずつ確実に移行させていくことが、遠回りに見えて最も確実な近道です。

1. イニシャルコンタクトができない方へ

ヒールロッカーが働かない方には、まず原因を見極めます。

足首を下ろす動きは、ストンと落ちてしまうと重心が前へ進みません。ゆっくり抑えながら下ろすからこそ、振り子のような推進力が生まれます。

カーフレイズは「下ろし方」が肝心

講義で紹介されたのは、ゆっくり下ろして、着いた瞬間に素早く上げるカーフレイズです。上げることより、下ろすことを重視するのがポイントです。

2. ローディングレスポンスで膝折れする方へ

踵から接地し、体重が乗ってくる瞬間に膝がガクッと折れてしまう。これが膝折れです。原因の多くは大腿四頭筋がしっかり働いていないことです。膝関節に痛みのある方にも多く見られます。

練習方法は次のとおりです。

1. 平行棒につかまり、踵から接地した状態でゆっくり体重を前へ移す
2. 介助者は横からストッパーとなり、膝が崩れないよう支えながら体重のかけ方を体で覚えてもらう
3. 治療用の椅子などがあれば、介助者が足と膝を手でしっかり把持し、片脚立ちから荷重をかける練習へ発展させる
4. 怖がって体を引く方には「私がこちら側にいるので大丈夫ですよ」と声をかけながら行う

3. ミッドスタンスで推進力が出ない方へ

アンクルロッカーが働かない方は、まず足関節の背屈を出すことが重要です。また、重心を持ち上げるためには大腿四頭筋の筋力と膝関節の伸展が必要です。

膝が伸びないと大腿四頭筋を使わなくなり、筋力が落ちると膝を伸ばさなくなるので、さらに屈曲拘縮が進む。この膝の悪循環を断ち切ることが大切です。

なお、デュシェンヌ歩行やトレンデレンブルグ歩行は、歩行器で代用できることが多く、歩行獲得の段階では大きな問題になりにくいとされています。

4. ターミナルスタンスで股関節が伸びない方へ

股関節の伸展は、10〜20度程度できることが望ましいとされます。腸腰筋や大腿直筋が硬いと伸展が制限され、立脚後期まで足が残らず、不安定な歩行になります。

段階別トレーニング一覧

チェアスクワットのすすめ

椅子に座ったまま前へリーチすると、太ももやお尻の筋肉が硬く収縮しているのがわかります。この姿勢は、椅子を取ればスクワットそのものです。大腿四頭筋、下腿三頭筋、前脛骨筋、大殿筋、腹筋を同時に働かせることができる、高齢者にとても有効な運動です。

カーフレイズのレベル分け

筋力・バランス・持久力の強化プログラム

どれだけリハビリを頑張っても、福祉用具なしで歩行を獲得するのは難しい段階が必ずあります。平行棒の次は、いきなりフリーハンドではなく、物の力を借りる段階が必要です。福祉用具の知識は、歩行獲得のための大切な引き出しです。

歩行練習の進め方

歩行器・杖の種類と特徴

福祉用具を提案するときの作法

福祉用具の選定は、職域を越えてしまうおそれがあり、施設などではクレームにつながるケースもあります。だからこそ、伝え方が大切です。

Q1. 痛みが歩けない原因かどうか、どう見極めればよいですか

問診がとても重要です。歩行のどの場面で痛みが出るのか、どこが痛いのかを丁寧に聞きましょう。「体重がかかる場面でそこが痛むなら、やはりそこが問題だ」と推測できます。痛みは筋力低下や拘縮よりも前の段階にある、最も重要な阻害因子です。

Q2. 高齢者で一番トレーニングすべき部位はどこですか

大腿四頭筋、下腿三頭筋、大殿筋の3つです。中殿筋の弱さによる横揺れは、歩行器があればある程度カバーできます。それよりも大腿四頭筋の低下の方が、歩行にはるかに大きく影響します。

Q3. 初期の段階で片脚立位の練習はしますか

講義では、片脚立位よりもステップ練習を優先するという考え方が示されました。高齢者の普段の歩き方では、数十秒も片脚で立ち続ける場面はほとんどないからです。必要最小限で、結果につながりやすいところから攻めることが、ご利用者様の不安を減らし、意欲を保つことにもつながります。

Q4. 脚が外側へ開いてしまう方への工夫はありますか

膝の間にボールを挟むのは有効な方法です。

• ボールを挟んだまま立ち上がり練習をする
• ボールを挟んだまま膝を伸ばす練習をする。体重がかかった状態での運動は閉鎖性運動連鎖：CKCと呼ばれ、床に足がついているため脚が開きにくく取り組みやすい
• 寝た状態でボールを挟み、落とさないようにヒップリフトをする
• 股関節から下の筋力をしっかり発揮させるためにも、脚の位置を整えてあげることが大切

• 歩けなくなると、認知機能の低下が加速し、生命も脅かされる。歩けなくなったらただちに回復へ
• 1〜2週間の安静臥床で筋力は20〜30%低下する
• 廃用症候群は、筋力・関節・心肺・骨・バランスの低下が連鎖する悪循環
• バランスは単独の機能ではない。筋力・関節可動域・固有受容感覚・自律神経を整えてからバランス練習へ
• 筋トレだけでは歩けない。歩行は重心移動やタイミングといった「質」の動作
• ボトルネックの確認は、呼吸循環、疼痛、筋出力、可動域、重心移動の順に
• 介助は第2仙骨付近の重心をほんの少し操作するだけ。動かしすぎは恐怖を生む
• 歩行周期の4場面で、ヒールロッカー、膝折れ、アンクルロッカー、股関節伸展を観察する
• いきなり歩行練習は事故のもと。臥位、座位、立位と段階を踏む
• 重点的に鍛えるのは大腿四頭筋・下腿三頭筋・大殿筋
• 運動中は心拍数とSpO2を測り、数値で安心を届ける
• 福祉用具は歩行獲得に欠かせない。ただし断定せず、相談される関係をつくる

学びの振り返りメモ

次の問いについて、手帳やノートに書き出してみましょう。言葉にすることで、学びが自分のものになります。

チェック練習表

施術の前後で、次の項目を確認できているか点検しましょう。

目標再確認シート

受講者のコメント

➤【掲載事例について】

本掲載事例は実際の利用者様の事例をもとに作成しています。個人情報保護のため、画像・氏名・その他個人を特定できる情報はAI加工および匿名化処理を行っています。