パーキンソン病は、日々の施術でもっとも多く出会う病気のひとつです。ふるえや動きにくさに目が向きがちですが、実はご利用者様の命にかかわる大きな課題が「食べること」と「呼吸」に隠れています。

この教科書では、講義の内容を順番に整理し、なぜ起こるのか、どこを見ればよいのか、明日から何をすればよいのかが一本の線でつながるようにまとめました。読み終えたとき、いつもの施術の意味が一段深く見えてくるはずです。

1問題定義　パーキンソン病と嚥下障害を正しく知る

最初に押さえておきたい結論があります。パーキンソン病では、嚥下障害はどの時期にも起こりやすく、今は目立たなくても、いずれ起こるものと考えて関わることが大切です。いつも「飲み込みに問題はないかな」という目を持っておきましょう。

四大兆候とよく見られる症状

このほかにも、表情が乏しくなる仮面様顔貌、声が小さくなる声量低下、字が小さくなる小字症、小刻みで止まりにくい突進歩行などがよく見られます。

見落としやすい非運動症状

運動症状は目に見えるので気づきやすいのですが、本当にやっかいなのは非運動症状です。食欲不振、便秘、うつ、認知機能の低下、嗅覚障害などがあり、リハビリを妨げる原因になりやすいものです。

非運動症状は、運動症状が出る10年から20年も前から始まり、その後もずっと続くといわれています。診断のきっかけは運動症状でも、体の中ではもっと前から変化が進んでいるのです。

進行の目安となるステージ分類

重症度はホーエン・ヤールの分類で表されます。担当するご利用者様が今どの段階にいるかで、優先すべきアプローチが変わります。

進行の目安は、発症からおよそ10年でステージ3、その後は約2年ごとに進み、14年ほどでステージ5とされます。また中期以降は、薬の効果が2時間ほどで切れてしまうウェアリングオフや、薬が効きすぎて手足が勝手に動くジスキネジアも見られます。

数字で見るパーキンソン病

死亡原因の上位はすべて「食べること」

嚥下障害の基本をおさらい

• 誤嚥とは、食べ物や水分、唾液が食道ではなく気管に入ってしまうこと。誤嚥によって起こる肺炎が誤嚥性肺炎です。
• 誤嚥すると、普通はむせたり、しゃがれ声になったりします。
• ところが、むせない誤嚥である不顕性誤嚥では、静かに肺炎が進みます。パーキンソン病の方にはこれが非常に多く、「むせていなかったのに肺炎になった」ということがよく起こります。

2原因と問いかけ　なぜ食べられなくなるのか

パーキンソン病の嚥下障害は、ひとつの原因ではなく、いくつもの要因が重なって起こります。主な原因を整理しましょう。

主な原因の一覧

円背が飲み込みを妨げるしくみ

1. 1胸椎が曲がり、背中が丸くなる
2. 2頭が下がるので、前を見ようとして顎を上げ、頭が前に突き出る
3. 3首の前側の筋肉は引き伸ばされ、首の後ろ側は縮んでしまう
4. 4喉を持ち上げる舌骨上筋群が伸びきって縮めなくなり、さらに固縮で硬くなる
5. 5頭を支えるために胸鎖乳突筋が強く緊張し、呼吸も苦しくなる
6. 6気道が開きやすい姿勢のまま食べるため、誤嚥しやすくなる

咳ができない理由

「お咳をしてください」とお願いすると、「おほん」と声だけになる方がいます。自分の意思で出す咳は、声帯を閉じて息をこらえ、一瞬で強く力むという高度な動作です。この瞬発力が弱いと、気管に入ったものを出す力も弱くなります。逆に、意識して咳ができる方は体をコントロールする力が保たれており、リハビリの効果も期待しやすいといえます。

あなたの臨床への問いかけ

3対策　姿勢調整と呼吸ケアの実践

対策の柱は姿勢調整と呼吸療法です。呼吸療法には、はっきりした2つの目的があります。

3-1　まず「気づいてもらう」工夫

• 録音して聞いてもらう　施術者の声と比べると、小ささがよくわかります。
• スマートフォンの騒音計アプリを使う　針や数字が動くことで、声の大きさが目に見えます。
• 動いている様子を動画で撮る　動きの小ささを、ご本人が自分の目で確かめられます。

ご本人に自分の状態を理解してもらうことは、大切なリハビリの一部です。パーキンソン病の診療ガイドラインでも、意識して大きな声を出し、一つひとつの動きを大きくする訓練の効果が示されています。正式な方法は資格者が細かな決まりに沿って行うものですが、その考え方を日々の関わりに取り入れることで、進行をゆるやかにする助けになります。

3-2　ベッド上でのアプローチ

寝ている姿勢にも注意が必要です。顎が上がったまま寝ている方は、ベッドを起こし、頭だけにあった枕を肩甲骨の後ろまで差し込んで首を少し前に曲げた姿勢にします。顎が引けると舌骨上筋群が伸びきらず、飲み込みの力を守れます。円背の方はあおむけで顎が上がりやすいため、横向きの姿勢にすると唾液を飲み込みやすくなります。

3-3　座位での姿勢調整

車椅子は本来後ろ重心です。一方、食事のときは自然と少し前かがみになります。後ろ重心のままでは腕も伸ばしにくく、自分で食べることが難しくなります。

実際の事例　80代女性、パーキンソン病歴10年以上、ステージ3から4の方です。大腿骨骨折の手術後に嚥下障害があり、食事は全介助、水分でむせていました。円背があり、車椅子ではずり落ちた座り方でした。

お尻を奥へ移し、胸椎の曲がり角に枕を入れただけで、胸鎖乳突筋の張りが大きくやわらぎました。その結果、自分で食事ができるようになり、水でもむせなくなりました。ほんの少しの姿勢調整が、その場で飲み込みを変えたのです。

3-4　座位での呼吸と首・体幹のアプローチ

1. 1深呼吸　鼻から大きく吸い、口をすぼめて、目の前のろうそくを一本ずつ吹き消すように長く吐きます。
2. 2シルベスター法　吸いながら腕を上げ、吐きながら下ろします。呼吸と動きが合わなくても、胸郭を大きく動かすことが目的なので大丈夫です。
3. 3首のストレッチ　前屈、後屈、左右の側屈をそれぞれ約20秒、2回ほど。側屈では反対側の肩を手で押さえます。余裕があれば斜め前方向も加えます。
4. 4顎が引けない方　顎を軽く支え、後頭部に手を当てて前屈を助けます。後屈では、頭のいちばん出っ張った部分の少し下に手を当てます。
5. 5体幹の回旋　座ったまま、上半身を左右の後ろ方向へゆっくりねじり、胸郭を大きく動かします。

3-5　声を育てる発声練習

パーキンソン病の方の声は、小さい、速すぎるか遅すぎる、抑揚がない、かすれる、といった特徴があり、とにかく聞き取りにくくなります。ご本人に自覚がなく、「どうして聞こえないの」と怒り出してしまうこともあります。

「ドレミファソラシド」と言いながら喉仏に指を当てると、高い声で喉仏が上がるのがわかります。高い声と低い声を行き来することが、飲み込みに使う喉の筋肉の練習になるのです。しゃがれ声が強い方には、プッシング・プリング法も有効です。

3-6　楽しく続けるグーパー体操

手を「グー、パー」と握って開きながら、声も一緒に「グー、パー」と出します。声と手の動きを合わせるのは、リズムが取りにくいパーキンソン病の方には意外と難しい課題です。

• できる方は、腕を前、上、横と指示に合わせて動かしながらグーパーを行う応用編へ
• 声が出なくても手だけ一緒に動かせばよく、少しでも声が出たら「声が出ましたね」と伝える
• 難易度を自由に調整でき、頭の体操、運動、声の練習を一度にこなせる

これまでに学んだ開口保持運動、舌出し保持運動、あいうべ体操、顎持ち上げ体操なども、嚥下障害に効果的な運動です。ご利用者様の状態に合わせて組み合わせていきましょう。

4まとめ　重要ポイントと振り返り

本講義の重要ポイント3

学びの振り返りメモ

次の問いに、自分の言葉で答えられるか確かめてみましょう。

• パーキンソン病の方にむせない誤嚥が多いのはなぜか、説明できますか。
• 円背が飲み込みを妨げるしくみを、首の筋肉の働きから説明できますか。
• 随意的な咳が難しい理由と、咳ができることの意味を説明できますか。
• 車椅子での姿勢調整の手順を、5つ順番に言えますか。
• 発声練習の前に姿勢と胸郭を整える理由を説明できますか。

チェック練習表

目標再確認シート