リハビリテーションフローチャート活用講座

「なんとなくの経験」を、誰でも再現できる判断に変える。

迷いをなくし、結果を出すための体系的アプローチ完全ガイド

目次

1. この教科書で身につくこと
2. 臨床現場で起きている「迷い」という課題
3. なぜ同じ結果にたどり着けないのか
4. フローチャート（アルゴリズム）とは何か
5. 評価の正確性・再現性という壁
6. 動作の７段階という考え方
7. 座位保持フローチャートの全体像
8. 第一段階：座位保持３０秒テスト
9. 第二段階：関節可動域（ROM）チェック
10. 第三段階：筋力（MMT）チェック
11. フローチャートを使う３つの利点
12. 見落とし防止とリスク管理の実際
13. ご家族・ケアマネジャーへの説明責任という効果
14. 運用時の注意点：個別性への配慮
15. まとめ：今日から使える振り返りワーク

Part 1｜問題定義

この教科書で身につくこと

臨床の現場では、同じ疾患、同じような状態のご利用者様であっても、担当するスタッフの経験年数によって、評価の視点も介入の内容も大きく変わってしまうことがあります。ベテランスタッフは長年の経験から自然と正しい判断ができますが、その判断の理由を新人スタッフに言葉で説明することは簡単ではありません。

本教科書では、「誰が行っても同じ結果を導くための思考の地図」であるフローチャートの考え方を体系的に整理し、経験年数に関わらず一定水準の判断ができるようになることを目指します。

臨床現場で起きている「迷い」という課題

例えば、圧迫骨折によって寝たきりに近い状態になってしまった方について、ご家族から「以前のように、お部屋の中だけでも歩けるようにしてほしい」という要望を受けたとします。経験のあるスタッフであれば、いくつかの手順を思い浮かべ、おおよその見通しを立てることができます。しかし、経験の浅いスタッフにとっては、どこから手をつければよいのか見当がつかず、頭が真っ白になってしまうことも少なくありません。

なぜ同じ結果にたどり着けないのか

経験豊富なスタッフの頭の中では、問診・動作分析・身体機能評価・仮説立案・介入・考察という一連の思考が自然に行われています。しかし、この思考のプロセスは頭の中にあるだけで、言葉として外に出ていないことがほとんどです。そのため、新人スタッフはベテランの「やっていること」は見えても、「なぜそれをやっているのか」という思考の理由までは見えません。この差が、現場での迷いや対応のばらつきを生み出す最大の原因です。

この思考のプロセスを明文化し、誰もがたどれる手順として示したものが、フローチャートです。次の章から、その具体的な考え方を見ていきます。

Part 2｜原因の見極め

フローチャート（アルゴリズム）とは何か

フローチャートとは、評価によって見えてきた問題に対し、あらかじめ定められた判断基準に沿って、複数ある介入方法の中から適切なものを選び取っていく思考の手順です。基準がプラスであればAの介入へ、マイナスであればBの介入へ、というように進んでいき、その結果をもとに改善を目指します。医療やリハビリテーションの領域では、これを「アルゴリズム」と呼ぶこともあります。

この手順に沿って評価・介入を行えば、経験年数に関わらず、誰であってもおおむね同じような結論にたどり着けるようになります。これがフローチャートの最大の価値です。

評価の正確性・再現性という壁

ただし、フローチャートさえあれば誰でも同じ結果を出せるかというと、そこには落とし穴があります。例えば、股関節の可動域が９０度に届くかどうかを確認する場面ひとつをとっても、関節を正しく操作できているかどうかには、経験による差が出てしまいます。

動作の７段階という考え方

フローチャートの基礎となるのは、動作を段階的に捉える考え方です。動作は、一番レベルの低いものから順に、以下のようなステップに分かれています。

この段階を意識することで、「次に目指すべき動作は何か」という優先順位が明確になります。ただし、疾患によってはこの順序どおりに難易度が並ばないケースもあります。例えば神経疾患のある方では、座位保持よりも歩行のほうが先に安定するということも起こり得ます。あくまで基本の目安として捉え、疾患ごとの特性は個別に考慮する必要があります。

座位保持フローチャートの全体像

今回は、動作の中でも特に基本となる「座位保持」を例に、フローチャートの具体的な使い方を見ていきます。座位保持のフローチャートは、以下の３段階で構成されています。

第一段階：座位保持３０秒テスト

まず確認するのは、指示のない状態で、背もたれやベッド柵に頼らず３０秒間座位を保持できるかどうかです。背もたれに寄りかかっている状態や、常に手をついている状態は合格に含めません。この基準をクリアできれば「可」、できなければ「不可」として第二段階に進みます。

第二段階：関節可動域（ROM）チェック

座位保持が「不可」だった場合に確認するのが、関節可動域の制限です。判定基準は以下の通りです。

• 股関節屈曲　９０度以上
• 膝関節屈曲　９０度以上
• 足関節背屈　０度以上

これらすべてを満たしていれば「可動域制限なし」、ひとつでも満たしていなければ「可動域制限あり」と判定し、それぞれの関節に応じたアプローチへと進みます。逆に、可動域制限がないにもかかわらず座位保持ができない場合は、原因が可動域以外にあると考え、第三段階へと進みます。

第三段階：筋力（MMT）チェック

可動域制限を改善しても座位保持ができない場合、あるいは可動域制限がそもそもない場合には、筋力低下を疑い、以下のＭＭＴ（徒手筋力テスト）を確認します。

これらすべてを満たしていなければ「筋力低下あり」と判定し、該当する部位の筋力トレーニングを実施します。可動域制限も筋力低下もないにもかかわらず座位保持ができない場合は、座位そのものの反復練習に加えて、あえて一段階上の立ち上がりや立位の練習を取り入れることで、座位が定着しやすくなることもあります。

Part 3｜対策の実践

フローチャートを使う３つの利点

フローチャートを現場に取り入れることで得られる利点は、大きく３つに整理できます。

見落とし防止とリスク管理の実際

優先順位が不明確なまま介入を進めると、遠回りが生まれてしまいます。例えば、まず可動域練習を行い、うまくいかなかったので次に筋力トレーニングに切り替えたところ改善した、というケースを考えてみましょう。もし最初から「痛みを優先しすぎると運動への移行が遅れる」「可動域の問題は即時効果で判断できる」といった優先順位の知識があれば、最初のアプローチの段階でやり直しの時間を減らすことができたはずです。

また、フローチャートに沿って評価の抜けや漏れを防ぐことは、疾患に伴う重大なリスクの見落としを防ぐことにもつながり、医療事故や訴訟リスクを抑えるという観点でも重要な意味を持ちます。

ご家族・ケアマネジャーへの説明責任という効果

フローチャートは、旅行の行程表のようなものだと考えるとイメージしやすくなります。何時の新幹線に乗り、何時に到着し、そこで何をするのか、という計画があるからこそ、旅行者は安心して行動できます。リハビリテーションも同様に、「今はこういう状態なので、まずこれを評価し、こういう結果であればこのアプローチを行います。その後はこのくらいの期間で座れるようになる見込みです」というように、道筋を示しながら説明できることで、ご本人やご家族に大きな安心感を与えることができます。

こうした説明が丁寧にできることは、目の前のご利用者様への信頼づくりであると同時に、次のご紹介にもつながるという意味で、経営的な視点からも大きな価値を持ちます。

運用時の注意点：個別性への配慮

フローチャートはあくまで思考の地図であり、ガイドです。全体像を把握するためのものであるため、痛みや恐怖心、服薬状況といったお一人おひとりの個別性までは反映されていません。旅行の行程表が天候や事故によって変更を迫られるように、フローチャートも状況に応じて柔軟に調整する視点が欠かせません。

Part 4｜まとめ

今日から使える振り返りワーク

本講義の重要ポイント

• フローチャートとは、誰が行っても同じ結果を導くための「思考の地図」である
• フローチャートがあっても、評価そのものの正確性・再現性を高める努力は欠かせない
• 動作は臥位→寝返り→起き上がり→座位保持→立ち上がり→立位→歩行の順で捉えるのが基本
• 座位保持の判定は「座位保持３０秒」→「可動域」→「筋力」の順に進める
• フローチャートの利点は「標準化」「見落とし防止」「説明責任」の３つに整理できる
• 可動域アプローチの妥当性は、その日の即時効果で判断できることが多い
• フローチャートはあくまでガイドであり、痛み・恐怖心などの個別性は別途配慮する

学びの振り返りメモ

本日の講義を振り返り、次の問いについてご自身の言葉で整理してみましょう。

チェック練習表

以下の項目について、現場で実践できるレベルまで理解できているか、ご自身で確認してみましょう。

• フローチャートが「思考の地図」であることを人に説明できる
• 動作の７段階を順番に説明できる
• 座位保持フローチャートの３段階（座位保持・可動域・筋力）を説明できる
• 可動域と筋力、それぞれの判定基準を覚えている
• フローチャートを使う３つの利点を説明できる
• フローチャートの限界（個別性への配慮の必要性）を理解している

目標再確認シート

受講者の声

運営スタッフより

本日はご多用の中、多くの皆様にご参加いただき、誠にありがとうございました。フローチャートという「思考の地図」を通じて、日々の臨床判断を言葉にして共有することの大切さを、あらためて感じていただけたのではないかと思います。

今後も、経験年数に関わらず一定水準の支援を提供できる組織を目指し、より実践的な学びの機会をお届けしてまいります。皆様の日々の実践が、ご利用者様お一人おひとりの安心と回復につながることを心より願っております。今後とも変わらぬご参加、ご支援のほど、何卒よろしくお願いいたします。

— 研修運営事務局

【掲載事例について】
本掲載事例は実際のご利用者様の事例をもとに作成しています。個人情報保護のため、画像・氏名・その他個人を特定できる情報はAI加工および匿名化処理を行っています。