1. なぜ今、パーキンソン病の嚥下なのか

パーキンソン病のご利用者様に出会ったことがない、という方はほとんどいないはずです。それほど身近な病気ですが、私たちはつい震えや歩きにくさといった目に見える運動症状に注目してしまいます。

しかしパーキンソン病は、病気のどの時期にも嚥下障害が起こりやすい病気です。今は問題がないように見えても、「嚥下障害はないかな？」という疑いの目を常に持ち続けることが、ご利用者様を守る第一歩になります。

表1　パーキンソン病の現状

寿命を全うできる病気になったからこそ、長い年月をどう「食べて」「話して」「暮らすか」が大切になります。ご自宅で長くご利用者様に寄り添う私たちだからこそ、果たせる役割があるのです。

2. パーキンソン病の基礎知識と治療

パーキンソン病は、脳内でドパミンという物質の産生が少なくなり、運動の調整がうまくいかなくなる病気です。まずは代表的な四大徴候を整理しましょう。

表2　パーキンソン病の四大徴候

■ そのほかに見られる主な症状

• ●仮面様顔貌　表情が乏しくなる
• ●声量の低下　声が小さく、かすれる。パーキンソン病特有の構音障害が出る
• ●小字症　書く文字がだんだん小さくなる
• ●歩行障害　小刻み歩行や、歩き出すと止まれなくなる突進現象

■ 見落とされやすい非運動症状

臨床で厄介なのが非運動症状です。食欲不振・便秘・うつ・認知機能の低下など、動きとは関係のない症状が出やすく、これがリハビリの妨げにもなります。

■ 治療の全体像

表3　パーキンソン病の主な治療

■ リハビリの3大ポイント

3. 嚥下障害が命に関わる理由

■ ある著名人の事例から

社交的で、仲間と食事やお酒を楽しむことが大好きだった、ある著名なテレビ司会者の方がいます。診断の数年前、人前で上半身が勝手に前へ傾き、まっすぐ立っていられないことを指摘されたのが最初の異変でした。

その後パーキンソン病と診断され、積極的にリハビリに取り組まれましたが、晩年は人に会うことを避け、一人で過ごすことを好むようになったそうです。そして食事中の窒息をきっかけに体調を崩し、数か月後に亡くなられました。

表4　パーキンソン病の主な死因

亡くなる方の半分以上が「食べること」に関わる原因です。日本人全体の死因の上位が、がんや心疾患であることと比べると、その特徴がよくわかります。

■ 復習　誤嚥と誤嚥性肺炎

嚥下障害の原因は大きく病気によるものと加齢によるものに分かれます。病気では脳卒中、パーキンソン病などの神経の病気、食べる器官のがんなど。加齢では、飲み込みの筋肉が衰えるサルコペニアや、使わないことによる廃用が原因になります。

表5　誤嚥の種類

4. 進行の流れと重症度を知る

パーキンソン病は、多くの場合運動症状がきっかけで見つかります。ところが実は、発病の10年、20年前から非運動症状が先に出ているといわれています。

表6　パーキンソン病の経過

■ ホーン・ヤールの重症度分類

表7　ホーン・ヤールの重症度分類

進行の目安として、発症からおよそ10年でステージ3、その後約2年ごとに1段階進み、発症から14年ほどでステージ5に至るといわれています。

5. 食べられなくなる7つの仕組み

パーキンソン病の方の半分以上に体重減少がみられます。進行するほど痩せていくのは、次のような原因が重なっているからです。

表8　パーキンソン病の嚥下障害の特徴

■ 映像から学ぶ実際の様子

講義では、ご利用者様の食事場面の映像が紹介されました。口をもぐもぐ動かしているのに、喉仏がなかなか上がらない。かむ動きに見えても実際の咀嚼の機能はほとんどなく、嚥下反射が起こりにくい状態です。空のスプーンを口に入れる刺激で、ようやく飲み込みが起こりました。

同じ方の声は、非常に小さく、かすれて、早口。「言っていることはわかるのに、できなくてごめんね」と話しているのに、ほとんど聞き取れません。首の前の胸鎖乳突筋が強く緊張し、呼吸も努力的でした。

嚥下はさまざまな筋肉と動きの組み合わせで成り立つため、薬が効きにくいのが特徴です。薬で声や動きが改善しても、飲み込みは改善しにくいのです。また、一般的な嚥下の間接訓練も、パーキンソン病では効果が薄いと言われています。

6. 円背と姿勢が飲み込みを妨げる理由

パーキンソン病では姿勢反射障害により、背中が丸くなる円背になりやすくなります。円背は嚥下障害を引き起こしやすい、非常に良くない姿勢です。

■ 円背の姿勢ができるまで

表9　円背が嚥下に与える影響

7. ステージ別アプローチとリハビリの基本

表10　ステージごとの課題とアプローチ

多くのご利用者様はヤール3度以上の段階にいらっしゃいます。この段階での嚥下を意識したアプローチとは、すなわち姿勢の保持、呼吸機能の改善、むせたときにしっかり咳き込める力を高めることです。

■ 口と頭の体操

前回までに学んだ嚥下に効果的な運動も、パーキンソン病の方のトレーニングにぜひ組み込みましょう。

表11　嚥下に効果的な運動

■ おすすめ　リズム体操「グーパー体操」

認知機能の維持・運動・発声練習を同時にかなえる、講義でおすすめされた体操です。パーキンソン病の方はリズム障害があり、声と手の動きを同期させることが難しくなりやすいため、効果的なトレーニングになります。

8. 呼吸療法と「咳の力」の確認

パーキンソン病では、呼吸の力と咳の力が弱くなります。だからこそ呼吸療法は非常に有効です。目的は次の2つです。

表12　呼吸療法の2つの目的

表13　パーキンソン病の主な呼吸療法

■ 肋間筋のリラクゼーション

肋骨と肋骨の間には内肋間筋・外肋間筋があり、胸郭の動きを支えています。パーキンソン病では筋緊張が強く、この肋間筋もかなり緊張していることが多いのです。

緊張がとれてくると、首の緊張もゆるみ、穏やかな表情になる方や、「呼吸が楽になった」とおっしゃる方もいます。

■ 随意的な咳ができるかを確認する

「咳をしてみてください」とお願いすると、「おほん」と声を出すだけで、咳ができない方が少なくありません。喉に刺激があって反射的に出る咳はできても、自分の意思で出す咳は意外と難しいのです。

表14　咳ができない理由

9. 発声練習の進め方

パーキンソン病の方の声には、小さい、速いまたは遅い、抑揚がない、かすれるといった特徴があります。とにかく聞き取りにくいのですが、ご本人には自覚がなく、「なぜ聞こえないの」と怒り出してしまうこともあります。

■ まず自分で体感　甲状軟骨の動き

高い声と低い声を出すと、喉仏が大きく上下します。嚥下のときに喉仏が上がる動きと同じ筋肉を使うため、声の高低を意識した発声練習は、喉の筋肉のトレーニングに有効です。

■ 発声練習の手順

表15　発声練習の流れ

10. 実技1　ベッド上のアプローチ

ベッド上では胸郭のストレッチを通じて、呼吸機能にアプローチします。普段の施術で行っているストレッチが、実は呼吸機能や嚥下機能の改善につながっていることを意識するだけで、施術の価値は大きく変わります。

■ 体軸捻転法

体幹捻転法とも呼ばれる、胸郭の可動域を広げるストレッチです。

■ シルベスター法

座位でも仰向けでも実施できます。腕が上がりにくい方や、首が一緒に動いてしまう方も多いので、無理のない範囲で行いましょう。呼吸と腕の動きが同期しているかを必ず確認します。認知機能の低下があると同期が難しい場合がありますが、胸郭をしっかり動かすことが目的なので、同期できなくても構いません。

■ 側臥位での肩甲骨の他動的ストレッチ

胸郭をダイレクトに動かすストレッチです。横向きに寝ていただき、施術者が肩甲骨をしっかり把持して動かします。

表16　肩甲骨ストレッチの手順

とても硬い方には、事前に肋間筋のリラクゼーションを行うと効果的です。胸に手を当て、肋骨の間に指の腹を当てて細かく揺らします。側臥位でも仰向けでも実施できます。

■ 仰向けで顎が上がっている方への対応

入院中や在宅のご利用者様で、顎が上がった状態で寝ている方を見かけることがあります。これは非常に良くない姿勢です。顎が上がると、喉仏を引き上げる舌骨上筋群が伸びっぱなしになり、飲み込むときにうまく縮めなくなります。

円背の方は仰向けだとどうしても顎が上がるため、横向きの姿勢がおすすめです。首の向きを整えると、唾液も飲み込みやすくなります。

11. 実技2　座位の姿勢調整と頸部ケア

■ まずは体験　顎を上げて唾を飲んでみましょう

顎を上げると、驚くほど飲み込みにくいことがわかります。舌骨上筋群が伸びきって縮みにくくなるためです。円背の方は、日常的にこの状態で食べています。顎を上げたときの喉仏の上がり方は、パーキンソン病の方の飲み込みにとてもよく似ています。続けて、ずっこけ座りで手を前に伸ばしてみると、ロックされたように手が動きにくいことも体感できます。

■ 事例　枕ひとつで変わった食事

表17　姿勢調整の前後比較

■ 座位の姿勢調整の手順

表18　座位の姿勢調整

■ 座位での呼吸と頸部へのアプローチ

姿勢を整えたら、深呼吸、シルベスター法、頸部のストレッチ、体幹の回旋を一連の流れで行います。

表19　座位でのアプローチ

12. 受講者の質問から深める

13. 重要ポイントと学びの振り返り

■ 本講義の重要ポイント

• ●パーキンソン病はどの時期でも嚥下障害が起こりやすい。常に疑いの目を持つ
• ●主な死因の上位は肺炎・窒息・栄養障害。半分以上が「食べること」に関わる
• ●パーキンソン病の方にはむせない誤嚥が多く、ご本人の自覚も乏しい
• ●非運動症状は発病の10〜20年前から現れ、リハビリの妨げにもなる
• ●発症からの年数とヤール分類を把握し、これから起こる症状を予測する
• ●薬や間接訓練が効きにくいからこそ、姿勢調整と呼吸機能へのアプローチが2本の柱
• ●円背は舌骨上筋群を伸ばしきり、誤嚥を招く。骨盤を立て、顎を引いた前かがみ姿勢をつくる
• ●背中に枕を入れるだけで、全介助から自力摂取へ、むせの改善という即時効果が期待できる
• ●胸郭の柔軟性を高める運動は、体軸捻転法・シルベスター法・肩甲骨ストレッチ・肋間筋のリラクゼーション
• ●随意的な咳ができるかは、誤嚥性肺炎リスクを見極める簡単で有効な評価
• ●発声練習は姿勢調整から始め、最初と最後に深呼吸・咳・最長発声を確認して変化を比べる
• ●ご本人は「大きくしているつもり」。録音、騒音計、動画で見える化し病識を育てる
• ●これらのアプローチは、誤嚥性肺炎の既往があるすべてのご利用者様に有効

■ 学びの振り返りメモ

次の問いに、自分の言葉で答えられるか確認しましょう。答えに迷った項目は、該当するページを読み返してください。

表20　振り返りの問い

■ 明日の施術で確認すること

表21　ご利用者様の確認ポイント

14. チェック練習表と目標再確認シート

■ チェック練習表

実際に練習して身についたものから、チェック欄に印をつけていきましょう。

表22　チェック練習表

■ 目標再確認シート

学びを確実に現場の力へ変えるために、段階ごとの目標を確認しましょう。

表23　目標再確認シート

15. 受講者のコメントと運営スタッフより

■ 受講者のコメント