第1章　問題提起：なぜ今、脳卒中後の嚥下障害を学ぶのか

日本人の死亡原因の第4位は脳血管障害です。第1位はがん、第2位は心疾患、第3位は老衰、そして第4位が脳血管障害という順位になっています。つまり脳血管障害は、命に関わることもある病気だということを、まず知っておく必要があります。

そして、皆さまが日々担当されているご利用者様の多くは、すでにこの脳血管障害を生き抜いてこられた方です。寝たきりになる原因の第1位は脳卒中であるというデータもあり、脳卒中の後遺症とどう向き合うかは、在宅ケアに携わる私たちにとって避けて通れないテーマです。

特に見落とされがちなのが「食べること」「飲み込むこと」に関わる後遺症です。手足の麻痺は誰の目にも明らかですが、顔や舌の麻痺、飲み込みにくさは、意識して観察しなければ気づけません。むせている、声がかすれている、食事に時間がかかる――そうした小さなサインの背景には、命に関わる誤嚥性肺炎のリスクが隠れていることがあります。

第2章　誤嚥と誤嚥性肺炎の基礎知識

喉の奥には2つの通り道があります。空気の通り道である気管と、食べ物の通り道である食道です。気管は前側、食道は後ろ側に位置し、食道の入り口は普段はつぶれていて、飲み込むときだけわずかに開く仕組みになっています。

誤嚥とは、食べ物や唾液が誤って食道ではなく気管に入ってしまうことです。気管の先には本来無菌である肺があり、そこに食べ物や細菌が入り込んで炎症を起こすことを誤嚥性肺炎と呼びます。

飲み込みを支える「4つの弁」

安全に飲み込むためには、体の中で4つの弁が連動して閉じる必要があります。

脳卒中によってこの4つの弁のどこかを動かす筋肉に麻痺が起こると、飲み込みの安全性が損なわれ、誤嚥のリスクが高まります。

誤嚥しているかもしれないサイン

第3章　原因を知る：脳卒中という病気

脳血管障害という言葉から多くの方がイメージするのが「脳卒中」です。脳卒中は大きく3つのタイプに分けられます。

このうち最も多いのが脳梗塞です。脳卒中は生活習慣病のひとつとされ、高血圧・糖尿病・肥満・脂質異常・喫煙・過度の飲酒・運動不足・ストレスなどによって血管の中がドロドロになったり、血管の壁がもろくなったりすることで発症リスクが高まります。ひび割れたホースの中を濁った水が流れているようなイメージを持つと分かりやすいでしょう。

脳梗塞は「時間との勝負」

脳出血やくも膜下出血に比べ、脳梗塞は発見から治療までの時間が短いほど劇的に回復する可能性がある病気です。血管内治療によって血液をサラサラにする薬を投与したり、細いステントを使って血栓を回収したりする治療が行われます。

治療できるかどうかは条件によって異なりますが、発見が早ければ早いほど選択肢が広がることに変わりはありません。ご利用者様やご家族に、次の「アクト・ファースト」の合言葉をお伝えすることも、私たちにできる大切な支援です。

第4章　脳のどこが壊れると何が起こるのか

脳は損傷を受けた部位によって、現れる症状が大きく異なります。脳卒中による後遺症は、大きく2つに分類できます。

私たちが向き合う「嚥下障害」は身体機能障害に分類されますが、コミュニケーションに関わる「失語症」は高次脳機能障害に分類される点に注意が必要です。この2つは対応方法がまったく異なるため、しっかり区別して理解しましょう。

損傷部位と主な症状の対応

構音障害と失語症の違い

言語聴覚士が最も丁寧に見極めるポイントのひとつが、構音障害と失語症の違いです。現場でもしばしば混同されますが、まったく別の障害です。

第5章　問いかけ：あなたのご利用者様は大丈夫ですか

ここまでの知識を踏まえて、ご自身の担当されているご利用者様を思い浮かべながら、次の問いを自分に投げかけてみてください。

• その方の食事の形態は何ですか。常食ですか、それとも介護食ですか。
• 食事中や食後に、むせている様子はありませんか。
• 声がかすれている、ガラガラしていると感じたことはありませんか。
• 顔やベロの動きを意識して観察したことはありますか。
• 会話の中で、言葉数が少ない、聞き返しが多いと感じたことはありませんか。

これらの問いにひとつでも「気になる」と感じた項目があれば、それは大切な気づきです。次の章から、その気づきを具体的な評価と対策につなげる方法を学んでいきましょう。

第6章　対策①：3つの評価ツールをマスターする

嚥下障害の評価は、専門的な検査だけでなく、現場ですぐに使えるシンプルな方法から始めることができます。ここでは代表的な3つの評価をご紹介します。

①　反復唾液嚥下テスト（RSST）

食べ物を使わずに飲み込みの力を評価できるテストです。

1. 人差し指と中指で、喉仏の少し上（甲状軟骨のあたり）に軽く触れます。
2. 「できるだけたくさん唾を飲み込んでください」と伝えます。
3. 30秒間で何回飲み込めたかを数えます。

②　声の状態の評価

声は、飲み込みに関わる筋肉の状態を映す鏡です。次の2点を確認します。

• かすれ声（湿性嗄声）の有無：声帯の上に食べ物や唾液が乗っているサイン
• 発話の聞き取りやすさ：唇・舌・頬の動きの精度を反映する

③　顔・舌の麻痺チェック

「あいうべ体操」の動きをご利用者様にやっていただくことで、顔面・舌下神経の麻痺の有無を簡易的に確認できます。舌を出してもらったときに、左右どちらかに偏っていないかを見るのがポイントです。

第7章　対策②：食形態チェックの実践

食形態は、その方に嚥下障害があるかどうかを判断するもっともシンプルな手がかりです。「今、何を食べていますか」を確認するだけで、多くの情報が得られます。

主食・副食・水分の3項目で確認する

ユニバーサルデザインフードの4区分

介護食を選ぶ際の目安として広く使われている分類です。噛む力に応じて4段階に分かれています。

第8章　対策③：現場で使える実技トレーニング

ここでは、施術やケアの前後に取り入れられる、飲み込みに関わる筋肉を鍛える実技をご紹介します。回数や秒数はご利用者様の体力に合わせて調整してください。

①　開口保持訓練

口を大きく開けたまま、5〜10秒間キープします。喉の奥にぎゅっと力が入る感覚を確認しながら行います。開けて閉じてを繰り返すのではなく、開けっぱなしにすることがポイントです。5回程度繰り返します。

②　舌出し保持訓練

舌をしっかり前に出したまま、5〜10秒間キープします。恥ずかしさを感じる方も多いため、こちらも一緒に行う姿勢が効果を高めます。

③　パ・タ・カ・ラ体操（構音訓練）

それぞれの音は異なる筋肉の動きによって作られています。どの音がゆがむかを観察することで、どこの筋力が弱っているかが分かります。

④　プッシング・プリング法（発声訓練）

声帯を閉じる力を高める訓練です。手と手を強く押し合わせながら「エイ」と声を出します。力を込める動作が苦手な方には、こちらの手を握ってもらいながら一緒に声を出す方法も有効です。椅子の座面を引き上げるように力を入れながら発声する方法（プリング）もありますが、声帯にポリープなどの疾患がある場合は負荷のかけすぎに注意が必要です。

⑤　おでこ体操

手のひらの付け根をおでこに当て、あごを引いておへそをのぞき込むようにしながら、おでことてのひらで5秒間押し合います。ご自身の力だけでは弱い場合は、介助者が手を添えて一緒に行うことも効果的です。

⑥　顎持ち上げ体操

親指をあごの下に当て、あごを下に引きながら、親指でしっかり押し返すように押し合います。5秒間を2回程度行います。ある程度の認知機能が保たれている方に適した訓練です。

第9章　症例から学ぶ実践対応

第10章　現場で使えるチェックポイントABC

詳しい評価が難しい場面でも、次の3つのポイントだけは必ず確認しましょう。

中枢性と末梢性の顔面神経麻痺の見分け方

顔面神経麻痺には中枢性と末梢性の2種類があり、対応が異なります。

まとめ：本講義の重要ポイント

• 脳血管障害は死因の第4位であり、寝たきりの最大原因でもある。
• 脳卒中は脳梗塞・脳出血・くも膜下出血の3種類。脳梗塞は発見が早いほど治療の選択肢が広がる。
• 症状に気づいたら「顔・腕・言葉・時間」を確認し、ためらわず救急要請につなげる。
• 嚥下障害は身体機能障害、失語症は高次脳機能障害に分類され、対応方法が異なる。
• 構音障害と失語症はまったく別の障害。右片麻痺の方には失語症の可能性も疑う。
• 誤嚥のサインは「むせ」と「湿性嗄声」の2つが基本。
• RSST・声の評価・食形態評価の3つで、現場でも嚥下障害の有無を確認できる。
• 脳卒中後の嚥下障害は、適切な訓練によって少しずつ改善する可能性がある。
• 現場で迷ったら、チェックポイントABC（麻痺・声・嚥下障害）を必ず確認する。

学びの振り返りメモ

本章を読み終えたら、特に印象に残った内容や、明日からの施術で意識したいことを整理してみましょう。

• 今日の学びの中で、最も新しい発見だったことは何ですか。
• すでに担当しているご利用者様の中で、当てはまる方はいませんでしたか。
• 次回の訪問で、まず確認してみたいことは何ですか。

チェック練習表

担当されているご利用者様を思い浮かべながら、該当する項目にチェックを入れてみましょう。

• 食事の形態（主食・副食・水分）を確認している
• 食事中・食後のむせの有無を確認している
• 声のかすれ（湿性嗄声）の有無を確認している
• 顔・舌の麻痺の有無を確認している
• 会話の様子から失語症の可能性を意識している
• RSSTなど簡易的な評価方法を実施できる
• むせが見られたときの食形態の調整方法を理解している
• 開口保持訓練・舌出し保持訓練・パタカラ体操などの実技を説明できる

目標再確認シート

受講者の声

運営スタッフより